Total Tayangan Laman

Jumat, 08 Juli 2011

CONTOH SOAP ANC

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

IDENTITAS
KLIEN
NAMA : NY. Tati
UMUR : 31 tahun
SUKU BANGSA : sunda
AGAMA : Islam
PENDIDIKAN : SMA
PEKERJAAN : IRT
ALAMAT : Jl. Cipinang

ANAMNESA TANGGAL 3 AGUSTUS 2010
S:
• Ibu mengatakan ini adalah kehamilan yang kelima dan pernah keguguran satu kali
• Ibu mengatakan haid terakhirnya tanggal 1 januari 2010, lamanya 5 hari, banyaknya 3X ganti pembalut / hari, konsistensi cair dan stosel
• Pergerakan janin dirasakan ibu pertamakali pada umur kehamilan 18 minggu.
• Pergerakan janin 12 jam terakhir 10 kali
• Ibu mengatakan tidak ada keluhan.
• Ibu mengatakan tidak menderita penyakit seperti jantung, DM, hipertensi dan asma.
• Ibu mengatakan makan sehari 3 kali dan tidak ada perubahan seperti sebelum hamil.
• Ibu mengatakan kontrasepsi yang dipergunakan KB suntik.

O:
• KU : baik, kesadaran composmetis, keadaan emosional stabil.
• TTV= TD : 110/60 mmHg, S: 37,0, N: 60X/menit, RR: 23X/menit
• Muka tidak odem, tidak ada kloasma gravidarum dan tidak pucat.
• Kelopak mata tidak oedem, conjungtiva tidak tidak pucat, sklera tidak ikterik.
• Posisi tulang belakang lordosis.
• Abdomen L1 : difundus uteri terasa bulat, keras, melenting (kepala)

L11 : Kanan: panjang keras seperti papan (punggung)
: Kiri : terasa bagian ektremitas
L!11: Bagian terendah janin teraba bulat lunak tidak melenting (bokong)

• Auskultasi : DJJ (+)
• Punctum maksimum : terdengar disalah satu tempat sebelah kanan atas pusat ibu
• Kaki tidak oedem, kekuatan sendi (+), karies (+), reflek pathela (+).
• Pemeriksaan penunjang:
Lab = Hb: 11,
Urin: protein: (-)
Reduksi:(-)
A:

• Diagnose ibu: ibu umur 33 tahun G 5 P3 A1, hamil 28 minggu
• Dasar: -ibu mengatakan ini kehamilan yang kelima dan pernah keguguran
• -hpht tanggal 1 januari 2010, tfu 25 cm
• Diagnose janin: - janin hidup intrauterine, presentasi bokong
-DJJ (+)
-pemeriksaan Leopold
P:
• Memberitahukan hasil pemeriksaan bahwa ibu dan bayi dalam keadaan baik.
• Memberitahukan tanda-tanda bahaya kehamilan seperti sakit kepala yang hebat, nyeri perut hebat, gerakan janin berkurang dan oedem.
• Menganjurkan ibu untuk makan makanan giji seimbang dan banyak serat seperti sayur dan buah –buahan dan tinggi proein seperti telur daging dan ikan.
• Menganjurkan ibu personal hygiene seperti mengganti celana dalam bila lembab atau basah dan mandi 3 kali sehari.
• Menganjurkan ibu oral hygiene seperti menggosok gigi sebelum tidur dan sesudah makan
• Mengajarkan ibu perawatan payudara seperti sering membersihkan putting susu.
• Menganjurkan ibu untuk minum suplemen Fe dan Ca.
• Menganjurkan ibu untuk sujud agar kepala janin turun ke bawah.
• Menganjurkan ibu untuk jadwal kunjungan ulang 1 bulan kemudian atau bila ada keluhan atau komplikasi.
• Mendokumentasikan hasil pemeriksaan.

1 komentar: